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標(biāo)題

醫(yī)療法規(guī)

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胃癌診療研究現(xiàn)狀及進(jìn)展
瀏覽次數(shù):14847  發(fā)布時(shí)間:2011-03-09
 

我國每年胃癌新發(fā)病例40余萬,占全球胃癌總發(fā)病人數(shù)的42%,這與胃癌的發(fā)生原因有很大的關(guān)系:

1)中國為幽門螺旋桿菌感染高發(fā)地區(qū):世界衛(wèi)生組織已將幽門螺旋桿菌的感染定義為第一位的致癌因子,目前,我國幽門螺旋桿菌的感染為42%64%,平均為55%,而且,幽門螺旋桿菌感染的地域差異性很大,西藏喇嘛高達(dá)90%,廣東最低,為42%,國際上其他地區(qū)幽門螺旋桿菌的感染率遠(yuǎn)低于我國,胃癌在東西方人群有明顯的差異,如發(fā)病因素,發(fā)病部位,病理類型,現(xiàn)在認(rèn)為,幽門螺旋桿菌的感染率與亞洲人群胃癌的發(fā)病部位相關(guān),亞洲人群胃癌的發(fā)生以遠(yuǎn)端為主,而幽門螺旋桿菌所致的胃癌正是以遠(yuǎn)端胃癌為主,西方國家人群胃癌的發(fā)生以近端胃癌為主。

2)吸煙與胃癌:我國吸煙人群約3.5億,占全球吸煙人群的1/3,我國每年約有100萬人死于肺癌、胃食道癌、心腦血管疾病等與吸煙有關(guān)的疾病。我國男性醫(yī)務(wù)工作者的吸煙率在全世界是最高的,達(dá)到57%。被動(dòng)吸煙的數(shù)字更可怕,約高達(dá)5億,其中,在家中和公共場合接受二手煙的比例非常高,在家中接受二手煙的人群占44%

     吸煙除了與肺癌、心腦血管疾病關(guān)系密切之外,與胃癌的關(guān)系也非常緊密,全球范圍內(nèi),11%的胃癌與吸煙相關(guān)。吸煙人群胃癌的發(fā)生率較不吸煙人群增加50%60%。而且,吸煙人群戒煙后,胃癌的患病危險(xiǎn)要經(jīng)過20年才能降至正常水平。

     國內(nèi)劉云霞教授等進(jìn)行了一個(gè)大的規(guī)模有關(guān)國內(nèi)近十年吸煙與胃癌關(guān)系的病例對照和隊(duì)列研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),吸煙是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一,男性吸煙增加患胃癌的危險(xiǎn)性,女性吸煙與胃癌的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。

   3)高鹽飲食與胃癌:美國流行病學(xué)報(bào)報(bào)道,全球胃癌死亡率以韓國最高,其次為日本和中國,而這三個(gè)亞洲國家的高鹽飲食是全球聞名的,亞洲人群攝鹽量較高,人均每天超過10 g,而科學(xué)建議,人均每天攝鹽量要小于5 g,一項(xiàng)調(diào)查研究顯示,每個(gè)月超過2次以上的高鹽飲食,胃癌的患病風(fēng)險(xiǎn)將增加1.8倍,而且幽門螺旋桿菌容易在含鹽的食品釋放更多的致癌物質(zhì)。因此,良好的生活習(xí)慣對降低胃癌的發(fā)生率非常重要,例如,控制食鹽的攝入量,避免或盡量少食用腌制和熏制的食品等。

   4 遺傳因素:有文獻(xiàn)報(bào)道,有1%2%胃癌的發(fā)生與遺傳易感有關(guān)。

    綜上,我國所以是胃癌的高發(fā)國,而且發(fā)病率居高不下,主要是高鹽、吸煙等不良生活習(xí)慣;發(fā)展中國家,生活水平較低;幽門螺旋桿菌的發(fā)生率比較高等綜合因素所導(dǎo)致。

中國醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng):早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀,當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí),病變已屬晚期,

根據(jù)您多年的臨床經(jīng)驗(yàn),請您談一下早期胃癌的診斷?

由于胃癌早期癥狀與一般的胃部慢性疾病沒有本質(zhì)的區(qū)別,比如食欲不佳、惡心、嘔吐等癥狀不具備特異性,所以很難發(fā)現(xiàn),以至發(fā)現(xiàn)時(shí)病變已屬晚期。而在日本,胃癌的早期檢出率非常高,5年生存率也較高,因?yàn)槠鋰医?jīng)濟(jì)水平相對發(fā)達(dá),患者胃部不適,常規(guī)檢查后治療效果不佳時(shí)可以及時(shí)做胃鏡檢查,患者也可以自愿定期做檢查,而我國目前還未達(dá)到這種水平,也未將胃癌作為體檢的常規(guī)項(xiàng)目。所以,對于早期胃癌,第一,以預(yù)防為主;第二,加強(qiáng)科普宣傳;第三,患者有不適癥狀,一定要與專業(yè)醫(yī)生聯(lián)系。切忌因忽略怠慢而延誤診治時(shí)機(jī)。

文獻(xiàn)報(bào)道,胃潰瘍癌變發(fā)生率為1%6%,慢性萎縮性胃炎的患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)是0%10%,在我國,慢性萎縮性胃炎的癌變發(fā)生率為2%,所以,早期胃癌的診斷應(yīng)該尤其重視這部分高危人群,但目前我國尚沒有這方面的診療規(guī)范,臨床上不同的醫(yī)生會(huì)給出不同的建議,這都是對胃癌早期診斷的不利因素。

中國醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng):手術(shù)仍然是根治胃癌的最有效方法,但胃癌根治術(shù)后患者的5年生存率

不高,為提高生存率,理論上術(shù)后應(yīng)對患者進(jìn)行輔助治療。但對于胃癌術(shù)后輔助化療一直

存在爭議,您怎樣看待術(shù)后輔助化療的意義?

     對于胃癌術(shù)后輔助化療的問題,東西方歷來都存在很大的差異,在國外,只有兩方面具有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù):手術(shù)前進(jìn)行輔助化療的患者手術(shù)后才給予輔助化療;手術(shù)前未進(jìn)行輔助化療的患者如果術(shù)后進(jìn)行輔助治療必須放化療同步治療。這方面美國有一個(gè)著名的INT 0116隨機(jī)對照研究,試驗(yàn)比較了術(shù)后5-FU聯(lián)合放療與單純手術(shù)的療效。結(jié)果顯示,術(shù)后輔助放化療組中位生存期明顯優(yōu)于單純手術(shù)組(36 vs. 27月,P0.005),無病生存期分別為30月和19月(P0.001)。但此結(jié)果并未得到亞洲國家的認(rèn)可。一是因?yàn)槿虢M患者從B期(M0),許多參與單位每年僅承擔(dān)12例患者,另一主要原因是全組采用D2式手術(shù)清掃淋巴結(jié)者只有10%,而D0D1手術(shù)分別占54%36%5年生存率不足42%

中國期胃癌的預(yù)后較日本差,我國大多研究者認(rèn)為,期以后的胃癌患者一定要做化療,期以后的胃癌患者不主張單藥治療,建議做聯(lián)合治療。自2009年起,中國專家建議,對于胃癌術(shù)前未作輔助化療的患者,建議胃癌根治術(shù)后作輔助化療。

中國醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng):您對胃癌的診治方面造詣深厚,對于不能進(jìn)行根治術(shù)的中晚期胃癌患者,

請您結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹一下如何選擇綜合治療策略?

1)化療:歐美主要以DCF、改良DCF以及ECF方案為主,亞洲主要以FPECF為主。

對于晚期胃癌的治療,國外也有很多化療方案的推薦,除了以前經(jīng)典的方案5-FU等以

外,紫杉類藥物用于晚期胃癌的治療是近幾年的重要進(jìn)展之一,2006年美國FDA依據(jù)V325研究的結(jié)果,批準(zhǔn)多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶治療以前未接受化療的晚期胃癌患者,這也是FDA 10多年來第一次批準(zhǔn)一種已證實(shí)可延長生存期晚期胃癌的方案。但該方案在中國投入臨床使用后卻發(fā)現(xiàn),副作用非常大,為了避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生,近幾年通過研究,不斷有其改良方案出現(xiàn),包括用紫杉醇替代多西他賽,而且,紫杉醇替代多西他賽以后,整體療效與多西他賽沒有差異,但除過敏反應(yīng)以外,其余不良反應(yīng)均顯著下降,而針對傳統(tǒng)紫杉醇過敏反應(yīng)較高的缺點(diǎn),紫杉醇脂質(zhì)體去除了聚氧乙基代蓖麻油溶劑和無水乙醇,解決了傳統(tǒng)紫杉醇的過敏問題,值得臨床推廣應(yīng)用。

2)靶向治療:晚期胃癌的治療除了化療以外,近幾年,關(guān)于晚期胃癌的靶向治療也成為研究的熱點(diǎn),2009 ASCO公布的ToGA研究是一個(gè)很大的突破,曲妥珠單抗與化療聯(lián)合使HER2陽性晚期胃癌患者的生存期延長到了13.8個(gè)月,但遺憾的是,HER2陽性患者只占晚期胃癌患者的1/41/5

綜上,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對于晚期胃癌的治療不斷有新的研究結(jié)果出現(xiàn),相信,延長患者的總生存期不是夢。

中國醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng):您對各種惡性腫瘤的診斷、化療、生物治療等綜合治療均有深入研究,

可否請您介紹一下你們科室目前關(guān)注的臨床研究?還有哪些問題尚待進(jìn)一步研究解決?

目前,我們關(guān)注并正在進(jìn)行的研究主要有以下幾個(gè)方面:

1)目前對于胃癌的治療都是一些臨床建議及推薦,尚缺乏胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療,也缺乏規(guī)范的維持治療方案,這還需要不斷的研究驗(yàn)證。

2)對于晚期胃癌的患者,脂質(zhì)體紫杉醇作為我們常用的化療藥物之一,因其避免了過敏反應(yīng),所以在門診使用比較安全。目前我們正在探討采用怎樣的治療方案,在保證療效和安全的前提下,以使患者能夠在門診治療而無需住院?

3)大腸癌的基因診斷已不斷用于臨床,因?yàn)榛蝾愋筒煌x擇的化療方案和靶向治療也有所區(qū)別。所以,我們也正在做關(guān)于胃癌相關(guān)基因與胃癌治療的研究。